ISSN 1980-1173

23 de Outubro de 2014

 
 
CURSO: PESQUISA
ÁREA: CIÊNCIAS SOCIAIS E APLICADAS
EDIÇÃO: V.3, n.3, abril./junh. 2008
 
PESQUISA UNISUL
POR: pesquisadores
ARTIGO CIENTÍFICO 1

Doença Biliar Calculosa*


Dênis Bürger
Divino Martins Júnior

Doença Biliar Calculosa, ou colelitíase, ocorre pela presença de cálculos (as populares “pedras”), sejam únicos ou múltiplos, na árvore biliar.
A árvore biliar é subdividida em intra e extra-hepática. Na porção extra-hepática encontramos a vesícula biliar, ducto cístico, ducto hepático comum este responsável pela sua comunicação com o intestino. A vesícula biliar funciona como um reservatório de bile, com função de concentrar e armazenar a bile durante o jejum e promover seu transporte até o duodeno durante a alimentação. Tem formato piriforme e capacidade de aproximadamente 30 a 50 ml, localizada na face inferior do fígado.
Importante para a compreensão das doenças da vesícula biliar é entender o funcionamento normal e a formação da bile, que é constituída de proteínas, sais biliares, colesterol, lipídios e bilirrubina, formando uma mistura aquosa verde-petróleo. Os sais biliares são produzidos a partir de colesterol pelo fígado, e ajudam na absorção das gorduras e vitaminas através de seu efeito semelhante a um detergente, ou seja, diminuição das pequenas gotas de gordura ingeridas de forma a que possam ser absorvidas pelas células intestinais. Em seguida os sais biliares são novamente reabsorvidos pelo organismo para sua reutilização como um “detergente natural”. Essa reabsorção recebe o nome de circulação enterohepática, processo que reutiliza quase todo sal biliar produzido. A secreção de bile é estimulada por basicamente três hormônios: a secretina, colecistoquinina e a gastrina. Em condições normais o organismo produz em media 500 a 800 ml/dia de bile! Aproximadamente metade desse fluxo é desviada para a vesícula biliar onde será armazenado e concentrado, para ser usado após a alimentação. Após cada refeição, ocorre na mucosa intestinal a liberação de colecistoquinina, o que estimula a contração da vesícula liberando o conteúdo de bile.

A formação dos cálculos (tecnicamente conhecido como litíase) na vesícula tem como marco uma falha na manutenção do equilíbrio dos componentes da bile, principalmente o colesterol e sais de cálcio, assim como quando colocamos açúcar em excesso em um copo de água, chega um momento em que seus cristais começam a se depositar no fundo do copo...
Os cálculos biliares são classificados de acordo com a presença ou não do colesterol na sua composição. Atualmente é mais bem aceita uma classificação que divide os cálculos de acordo com a sua composição química e aspecto, dividindo-os em cálculos amarelos (de colesterol) e cálculos pigmentados.
Os cálculos de colesterol representam cerca de 80% do total, são de coloração amarelada, únicos ou múltiplos, podendo ser puros, apenas com colesterol na composição, ou ser mistos, com colesterol associado a sais biliares, sais de cálcio ou proteínas. Fator importante, mas não determinante para formação deste cálculo é o excesso de colesterol em relação à capacidade carreadora. Ou seja, dietas ricas em colesterol, contendo gorduras de origem animal em excesso, prejudicam não apenas o nosso coração, mas contribuem até para a formação de pedras na veicula biliar!

Os cálculos pigmentados são constituídos principalmente de bilirrubina e sais de cálcio, divididos em pretos e castanhos. O preto tem na sua composição principalmente o cálcio e tem forte associação com as doenças hereditárias do sangue (anemia falciforme, por ex.) e a cirrose hepática. Já o castanho tem na sua composição camadas alternadas de bilirrubinato de cálcio, colesterol e sais de cálcio, na maioria das vezes são formados fora da vesícula biliar e estão associados a infecção das vias biliares (esses cálculos apresentam em mais de 90% dos casos a presença de bactérias sendo a principal E. coli).
Estudos de necropsia apontam a prevalência de colelitíase em cerca de 40% da população! São conhecidos como principais fatores de risco para o desenvolvimento dessa doença os seguintes: predisposição genética, idade avançada, obesidade e dieta rica em gorduras e pobre em fibras vegetais, levando um risco 2 a 4 vezes maior de desenvolver a doença. Dismotilidade vesicular (a famosa “vesícula preguiçosa”) leva a estase da bile em seu interior, que também predispões à formação dos cálculos. O uso de estrógeno (pílulas anticoncepcionais mais antigas, de maiores dosagens) e gravidez também são fatores conhecidos. O emagrecimento excessivo e rápido também pode ser incluído na lista de fator de risco, pois ao mobilizar rápido muita quantidade de colesterol há precipitação dessa substância na bile.

A Doença Biliar Calculosa tem como principal sintoma a dor aguda (“cólica biliar”) localizada em abaixo das costelas à direita e/ou na região sobre o estômago que pode ou não irradiar-se para o dorso. No início do quadro o paciente geralmente apresenta náusea e vômitos associados, sendo que os episódios podem sofrer intervalos de dias a meses. Na maioria dos pacientes o que precipita a dor são refeições gordurosas, como frituras por exemplo, e o que gera a dor é a obstrução ao fluxo da bile causada pelos cálculos. Além dessa sintomatologia clássica, podem ocorrer sinais e sintomas inespecíficos como um mal estar, eructações e sensação de estômago pesado após as refeições (plenitude pós-prandial), ou mesmo serem assintomáticos, o que acontece na maioria dos casos, sendo que as pedras são diagnosticadas incidentalmente durante um ultrassonografia de rotina para um check-up...
O diagnostico dessa entidade, melhorou significativamente ao longo do tempo pelo crescimento e desenvolvimentos da tecnologia médica. Esses métodos nos mostram a presença de cálculos dentro da via biliar e assim confirma a suspeita diagnóstica. Existem vários métodos a serem utilizados, desde a Radiografia simples de abdome ate exames mais sofisticados como a Ressonância Nuclear Magnética.
A radiografia simples por vezes é o primeiro exame solicitado nos paciente que costumam freqüentar pronto-socorros devido as dolorosas crises que apresentam, e eventualmente os cálculos ricos em cálcio aparecem nas chapas simples de abdômen.
A Ultrassonografia (USG) é o método de escolha (padrão-ouro) para a avaliação da vesícula biliar. Esse método consegue identificar a vesícula biliar, os ductos biliares informando seu calibre, além de mostrar os cálculos: imagens arredondadas hiperecogênicas (brancas ao ultra-som) com sombras que se movem com a mudança de posição do paciente. A precisão diagnostica da USG para a colelitíase é de aproximadamente 96%. Esse método consegue identificar ainda a lama biliar, massa fluida que se deposita dentro da vesícula sendo uma mistura de mucina, bilirrubinato de cálcio e cristais de colesterol e considerada precursora da litíase biliar.
Apesar de ser uma entidade considerada benigna, pode apresentar algumas complicações, que na maioria das vezes é proveniente da obstrução do fluxo biliar pelo cálculo. As principais complicações são: colecistite aguda, um processo de inflamação química da vesícula biliar, que pode levar a septicemia e morte; coledocolitíase quando ocorre migração dos cálculos para os ductos biliares; pancreatite aguda e até câncer de vesícula biliar!
O tratamento da colelitíase depende de alguns fatores como condição clinica geral do paciente, grau de sintomatologia e localização do cálculo biliar. Nas crises de dor aguda, não associadas à inflamação e febre, o tratamento é clínico com antiinflamatórios, antiespasmódicos, dieta pobre em gorduras e até drogas que agem na dissolução do cálculo como o ursodesoxicolato que se mostra eficaz na dissolução apenas de pequenos cálculos (menores que 0,5 cm). Na maioria dos casos, no entanto, o tratamento definitivo é cirúrgico...
Recomenda-se a abordagem cirúrgica nos pacientes sintomáticos ou naqueles sem sintomas mas que apresentam cálculos maiores que 3 cm; pólipos na vesícula biliar; vesícula calcificada; anomalias congênitas da vesícula biliar; doenças hematológicas com litíase comprovada. A cirurgia de escolha é a colecistectomia vídeolaparoscópica (retirada da vesícula biliar), que deve ser realizada após a resolução do quadro agudo, a não ser pacientes diabéticos que não devem esperar um tempo prolongado pela cirurgia pelo risco de desenvolver complicações mais graves que a população geral.
A cirurgia por videolaparoscopia consiste na insuflação de dióxido de carbono na cavidade abdominal e introdução de uma micro-câmera juntamente com pinças especialmente projetadas para que o cirurgião realize a retirada da vesícula biliar e seus cálculos, sem que seja necessária uma incisão longa sobre a pele do paciente. Tem como vantagens com relação à cirurgia convencional um menor tempo de internação e retorno precoce ao trabalho, com menor dor pós-operatória e menor chance de surgimento de hérnias no local das pequenas incisões cirúrgicas. Existem situações, no entanto, que favorecem a técnica tradicional como deficiências na coagulação, sendo essa contra-indicação formal da técnica videolaparoscópica, mas também problemas pulmonares descompensados, câncer de vesícula suspeito ou confirmado, cirrose hepática e gravidez no terceiro trimestre (quando a cirurgia for inadiável).
As complicações do procedimento cirúrgico são raras, sendo menos infrequentes lesões de vias biliares extra-hepáticas, principalmente pelo método laparoscópico.

*Publicado Vol.4 n.4, 2009

 

 

 
 
   
  
 
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